سرطان مری : (Esophageal cancer)

نوعی سرطان است که در لوله غذایی، ایجاد می‌شود. این لوله غذایی که مری نام دارد، بین گلو و معده قرار می‌گیرد . مری در قفسۀ سینه است و در حدود ۲۵ سانتی متر طول دارد.این عضو بخشی از دستگاه گوارش است. غذا از طریق مری از دهان به معده منتقل می‌شود.

مری لوله‌ای ماهیچه‌ای است. دیوارۀ‌ مری چندین لایه دارد :

• لایه داخلی یا پوشاننده : این بافت مری مرطوب است، به گونه‌ای که غذا بتواند به‌راحتی به معده برود.
• زیر مخاط : غدد این لایه مخاط تولید می‌کنند. مخاط مری را مرطوب نگه می‌دارد.
• لایۀ ماهیچه‌: ماهیچه‌ها غذا را به سمت معده هل می‌دهند.
• لایۀ بیرونی : لایۀ بیرونی سطح مری را می‌پوشاند.

انواع سرطان مری

دو نوع مهم از سرطان مری وجود دارد. هردو نوع به شیوۀ مشابهی تشخیص، درمان و مدیریت می‌شوند. دو نوع از رایج‌ترین انواع سرطان مری را بر اساس شکل میکروسکوپی سلول‌های سرطانی نامگذاری می‌کنند. هر دو نوع در سلول‌های بافت داخلی مری شروع به رشد می‌کنند.

آدنوکارسینوم مری : این نوع معمولاً در قسمت پایین مری نزدیک به معده یافت می‌شود.

سرطان سلول سنگفرشی مری : این نوع سرطان معمولاً در قسمت بالای مری یافت می‌شود و در سراسر دنیا رایج‌ترین نوع است.

عوامل بروز سرطان

• سن ۶۵ سال یا بالاتر : سن، عامل اصلی سرطان مری است. احتمال ابتلا به بیماری با افزایش سن افزایش می‌یابد. بیشترین افرادی که بیماری سرطانمری آنها مشخص شده است ۶۵ ساله و یا مسن‌تر هستند.
• مذکر بودن : در ایالات متحده، مردان سه برابر بیشتر از زنان درمعرض ابتلا به سرطان مری هستند.
• استعمال دخانیات : افرادی که دخانیات مصرف می‌کنند بیشتر از افرادی که دخانیات مصرف نمی‌کنند در معرض ابتلا به این بیماری هستند.
• مصرف زیاد مشروبات الکلی : افرادی که بیش از سه بار در روز مشروبات الکلی می‌نوشند بیشتر از افراد غیرالکلی درمعرض ابتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری هستند. افراد الکلی که دخانیات هم مصرف می‌کنند در معرض خطر بسیار بالاتری نسبت به افرادی هستند که دخانیات مصرف نمی‌کنند. به عبارت دیگر، این دو عامل با کمک هم خطر ابتلا به بیماری را بسیار افزایش می‌دهند.
• برنامۀ غذایی : مطالعات به ما می‌گویند که پیروی از برنامۀ غذایی‌ که شامل مقدار کمی میوه‌ و سبزی است خطر ابتلا به سرطان مری را افزایش می‌دهد. به هرحال، نتایج مطالعات برنامۀ غذایی همیشه همدیگر را تأئید نمی‌‌‌کنند و جهت فهم بهتر اینکه چگونه برنامۀ غذایی بر خطر ابتلا به سرطان مری تأثیر می‌گذارد مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
• چاقی مفرط : چاقی مفرط خطر ابتلا به آدنوکارسینوم مری را افزایش می‌دهد.
• بازگشت (Reflux) اسید معده : بازگشت(Reflux) اسید یک جریان عقبگرد غیرطبیعی اسید معده به داخل مری است. بازگشت(Reflux) بسیار معمول است، علامت آن سوزش سردل است ولی در بعضی از افراد علائم خاصی ندارد. اسید معده معمولاً به بافت مری آسیب می‌رساند، و بعد از چندین سال، این آسیب‌بافتی در بعضی افراد منجر به سرطان آدنوکارسینوم مری می‌شود.

• مری بارت: افرادی که دچار رفلاکس طولانی مدت هستند، احتمالا دچارمری بارت می شوند. در این بیماری، سلول هایی که مری را می پوشانند در اثر تماس طولانی مدت با اسید معده، شبیه سلول های پوشاننده معده می شوند. این حالت با خطر بالایی از سرطان مری همراه است.
• تماس شغلی با مواد شیمیایی: تماس طولانی مدت با برخی موادشیمیایی هم چون پرکلرواتیلن، شانس ابتلا به سرطان مری را بالا می برد. این ماده در صنایع خشکشویی معمولا به کار می رود. 
• – مصرف زیاد مایعات خیلی داغ: مصرف زیاد مایعات خیلی داغ مثل چای داغ، احتمالا خطر ابتلا به سرطان مری را بالا می برد.
• آسیب های مری
• کمبود شدیدآهن
• سابقه قبلی سرطان
• اشالازی: حالتی است که در آن انتهای مری، بسته باقی می شود و جلوی عبور غذا و مایعات به معده را می گیرد. مری در بالای محل گرفتگی، نازک و متسع می شود. ادامه این حالت در طولانی مدت، شانس ابتلا به سرطان مری را بالا می برد.

علائم:

سرطان مری در مراحل اولیه معمولاً علائمی از خون نشان نمی‌دهد، اما با رشد بیش‌تر سرطان، شایع‌ترین علائمی که بروز می‌‌‌کنند عبارت‌اند از:

• غذا در مری گیر می‌کند و یا گاهی برمی‌گردد.
• درد هنگام بلع غذا.
• درد در قفسۀ سینه و ناحیۀ پشت.
• سوزش سر دل یا ترش کردن
• صدای گرفته و یا سرفه‌ای که طی دو هفته رفع نمی‌شود.
•  دشواری بلع: این حالت به دلیل گیر کردن مواد غذایی و مایعات به سمت معده رخ می دهد. مراحل اولیه سرطان مری معمولا این علامت را ایجاد نمی کنند. اما هر چه بیماری پیشرفت می کند، این مشکل بیشتر می شود.

• کاهش وزن: این حالت به دلیل کاهش ورود و جذب مواد غذایی رخ می دهد و یا ناشی از اثر مستقیم خود تومور مری است.
• این بیماری علایم دیگری هم می تواند داشته باشد از جمله: استفراغ، سکسکه،سرفه های مزمن، سرفه های خونی، درد پشت و سطح کلسیم بالای خون.

تشخیص

بلع باریم : بعد از اینکه شما محلول باریم را می‌نوشید، از مری و معدۀ شما با اشعۀ ایکس عکسبرداری می‌کنند. محلول باریم باعث می‌شود که مری شما در اشعۀ ایکس واضح‌تر دیده‌شود. این آزمایش همچنین به سری دستگاه گوارش فوقانی معروف است.

آندوسکوپی : پزشک از لوله‌ای باریک که مجهز به نور است (آندوسکوپ) برای بررسی مری شما استفاده می‌کند. پزشک ابتدا با اسپری بی‌حسی، حلق را بی‌حس می‌کند و گاهی هم جهت آرام کردن فرد، به او دارو می‌دهد. لوله را از دهان و یا بینی به مری می‌رسانند. پزشک شاید عنوان آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی Upper GI یا EGD و یا ازوفاگوسکوپی (Esophagoscopy) را برای این فرایند به کار ببرد.

نمونه‌برداری: سرطان معمولاً در لایۀ درونی مری شروع می‌شود. پزشک از یک آندوسکوپ جهت برداشتن بافت از مری استفاده می‌کند. آسیب‌شناس، بافت را به منظور معاینۀ میکروسکوپی سلول‌های سرطان بررسی می‌کند. نمونه‌برداری تنها راه مطمئن جهت دانستن این امر است که آیا سلول سرطانی وجود دارد یا نه.

مرحله بندی :

اگر نمونه‌برداری نشان دهد که سرطان دارید پزشک باید از مرحلۀ بیماری آگاه شود برای اینکه به شما کمک کند که بهترین درمان را انتخاب کنید.

مرحله‌بندی تلاش دقیقی برای یافتن این موارد است :

• سرطان تا چه عمقی به دیواره‌های مری رسوخ کرده است؟
• آیا سرطان به بافت‌های اطراف رسوخ کرده است؟
• آیا سرطان گسترش یافته ‌است؟ در این صورت، به چه قسمت‌هایی از بدن منتشر شده است؟

زمانی که سرطان مری گسترش می‌یابد، اغلب در غدد لنفاوی مجاور یافت می‌شود. اگر سرطان به این غدد رسیده‌ باشد، بعید نیست که به غدد لنفاوی دیگر، استخوان‌ها و سایر اعضا گسترش یابد. علاوه بر این، سرطان مری گاهی به کبد و ریه‌ها نیز نفوذ می‌کند.

پزشک شما معمولاً دستور یک و یا چند مورد از آزمایشهای مرحله‌بندی زیر را می‌دهد :

سونوگرافی آندوسکوپیک : پزشک لوله‌ای باریک مجهز به نور (آندوسکوپ) را به داخل حلق که با دارو بی‌حس شده، می‌فرستد. امواج از بافت‌های مری و اندام اطراف به بیرون می‌تابد. کامپیوتر تصویری از اکوها (بازتاب‌‌‌ها) به‌وجود می‌آورد. تصویر نشان می‌دهد که سرطان تا چه عمقی به دیوارۀ مری نفوذ کرده است. پزشک معمولاً از یک سوزن برای برداشتن نمونۀ بافت از غدد لنفاوی استفاده می‌کند.

سی‌تی‌اسکن : یک دستگاه اشعۀ ایکس که متصل به کامپیوتر است یک سلسله تصاویر دقیق از قفسۀ سینه و شکم می‌گیرد. پزشکان از سی‌تی‌اسکن استفاده می‌کنند تا سرطان مری را که به غدد لنفاوی و یا سایر قسمت‌ها گسترش‌یافته پیدا ‌کنند. معمولاً از دهان و یا از طریق تزریق وریدی مادۀ حاجب دریافت می‌کنید. ماده حاجب باعث می‌شود که قسمت‌های غیرعادی راحت‌تر مشاهده ‌شوند.

ام.‌آر.آی : از یک آهنربای قوی متصل به کامپیوتر برای گرفتن عکس‌های دقیق از بخش‌های داخلی بدن استفاده می‌کنند. ام‌.آر.‌آی. نشان می‌دهد آیا سرطان در غدد لنفاوی و یا دیگر قسمت‌ها منتشر شده است یا نه. گاهی، یک مادۀ حاجب به رگ تزریق می‌شود. مادۀ حاجب باعث می‌شود که قسمت‌های غیرطبیعی به طور واضح‌تری در تصاویر نشان داده ‌شوند.

برش نگاری با گسیل پوزیترون ( PET Scan) : به شما مقدار کمی قند رادیواکتیو تزریق می‌شود. قند رادیواکتیو علامت‌هایی ارسال می‌کند که اسکنر برش نگاری با گسیل پوزیترون آن را دریافت می‌کند. اسکنر PET تصویری از قسمت‌هایی از بدن شما، یعنی جایی که شکر آنجا جذب می‌شود، به‌وجود می‌آورد. سلول‌هایسرطانی در تصویر واضح‌تر نشان داده‌می‌شوند؛ چون آنها شکر را سریع‌تر از سلول‌های طبیعی دریافت می‌کند. اسکن PET نشان می‌دهد که آیا سرطان مری گسترش پیدا کرده‌ است یا نه.

اسکن استخوان : مقدار کمی از مادۀ رادیواکتیو به بیمار تزریق می‌کنند. این ماده در خون حرکت می‌کند و در استخوان‌ها جمع می‌شود. دستگاهی به نام اسکنر، پرتو را شناسایی و اندازه‌گیری می‌کند. اسکنر تصاویری از استخوان‌ها به وجود می‌آورد، که نشان می‌دهند سرطان به استخوان‌ها سرایت کرده‌ یا نه.
لاپاروسکوپی : بعد از اینکه بیمار، بیهوشی عمومی ‌شد، جراح برش‌های کوچکی در شکم ایجاد می‌کند، و لولۀ باریک و مجهز به نوری (لاپاروسکوپ) را به داخل شکم وارد می‌کند، و نمونه‌هایی از غدد لنفاوی یا سایر بافت‌ها را به‌منظور بررسی سلول‌های سرطانی برمی‌دارد.

گاهی، مرحله‌بندی تا بعد از جراحی جهت برداشتن سرطان و غدد لنفاوی مجاور کامل نمی‌شود.

وقتی سرطان از محل اولیۀ خود به قسمت‌های دیگر بدن سرایت می‌کند، تومور جدید همان نوع از سلول‌های غیرطبیعی و همان نام تومور اولیه را دارد. مثلاً، اگرسرطان مری به کبد سرایت کند، سلول‌های سرطانی در کبد در واقع سلول‌های سرطانی مری هستند. این بیماری، سرطان مری متاستاتیک است و نه سرطان کبد. به این دلیل، آن را به عنوان سرطان مری درمان می‌کنند و نه سرطان کبد. پزشکان تومور جدید را تومور بیماری “دوردست” و یا متاستاتیک می‌نامند.

مراحل سرطان مری به قرار زیر است :

مرحلۀ صفر : سلول‌های غیرطبیعی فقط در لایۀ داخلی مری مشاهده می‌شوند. به این مرحله کارسینوم در جا می‌گویند.

مرحلۀ۱ : سرطان از طریق لایۀ داخلی به زیر مخاط واردشده و رشد کرده‌است.

مرحلۀ ۲ یکی از این موارد است :

• سرطان از طریق لایۀ داخلی به زیر مخاط وارد می‌شود و سلول‌های سرطانی به غدد لنفاوی گسترش می‌یابد.
• سرطان به لایۀ ماهیچه‌ای هجوم می‌آورد. سلول‌های سرطانی گاه در غدد لنفاوی یافت می‌شوند.
• سرطان در لایۀ بیرونی مری رشد می‌کند.

مرحلۀ ۳ یکی از این موارد است :

• سرطان در لایۀ بیرونی مری رشد می‌کند و سلول‌های سرطانی به غدد لنفاوی منتشر می‌شوند.
• سرطان به بافت‌های مجاور از قبیل راه‌های تنفسی نفوذ کرده و گاه به غدد لنفاوی نیز رسوخ می‌کند.

مرحلۀ ۴ : سلول‌های سرطانی به اندام دوردست از قبیل کبد گسترش یافته‌اند.

درمان :

افراد مبتلا به سرطان مری چندین راه درمانی دارند. این راه‌ها عبارت‌اند از: جراحی، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی و یا ترکیبی از هر روش درمانی. مثلاً، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی معمولاً قبل و یا بعد از عمل جراحی انجام می‌شوند.

اینکه چه نوع درمانی برای شما مناسب است اساساً بستگی به موارد زیر دارد :

• سرطان در کجای مری قرار گرفته‌ است؟
• آیا سرطان به بافت‌های مجاور هجوم برده‌است؟
• آیا سرطان به غدد لنفاوی و یا اندام دیگر رسوخ کرده ‌است؟
• علائم موجود در بیمار.
• سلامت عمومی بیمار.

جراحی

جراحی‌های گوناگونی برای سرطان مری وجود دارد. نوع جراحی بستگی به این دارد که سرطان در کجا واقع شده‌‌‌است. جراح گاهی تمامی مری و یا فقط قسمتی را که به سرطان مبتلا شده، برمی‌دارد. معمولاً، جراح تنها بخشی از مری را که مبتلا به سرطان است، غدد لنفاوی و بافت‌های نرم مجاور را برمی‌دارد.  بعید نیست قسمتی و یا کل معده را هم  بردارند. شما می‌توانید با پزشک دربارۀ نوع جراحی و اینکه کدام یک برایتان مناسب‌تر است با هم صحبت کنید.

جراح برش‌هایی را در قفسۀ سینه و شکم جهت برداشتن غده‌های سرطانی ایجاد می‌کند. در بسیاری از موارد، جراح معده را بالاتر می‌کشد و آن را به قسمت باقیماندۀ مری وصل می‌کند. و یا از بخشی از روده برای اتصال معده به قسمت باقیماندۀ مری استفاده می‌کند. جراح شاید از قسمتی از رودۀ کوچک و یا رودۀ بزرگ برای این کار استفاده کند. اگر معده را بردارد، از قسمتی از روده جهت اتصال به قسمت مری به رودۀ کوچک استفاده می‌کند.

هنگام جراحی، جراح معمولاً یک لولۀ تغذیه در روده کوچک قرار می‌دهد. این لوله به بیمار کمک می‌کند تا زمانی که دورۀ نقاهت را طی می‌کند مواد مغذی کافی دریافت کند. اطلاعات مربوط به تغذیۀ بعد از عمل جراحی در بخش قسمت تغذیه وجود دارد.

شاید چند روز اول بعد از عمل احساس درد کنید. به هرحال، داروها کمک می‌کنند تا درد مهار شود. پیش از جراحی، بهتر است درمورد تسکین درد با گروه خدمات پزشکی خود گفت‌وگو کنید. پس از جراحی، گروه در صورتی که شما نیاز به مسکن بیشتری داشته‌ باشید می‌تواند برنامه را با نیاز شما تطبیق دهد.

گروه خدمات پزشکی مراقب علائم نشت غذا از قسمت‌های تازه متصل شده در دستگاه گوارشی شماست. آنها همچنین مراقب التهاب ریه و یا سایر عفونت‌ها، مشکلات تنفسی، خونریزی، و یا مشکلات دیگری هستند که نیاز به درمان دارند.

مدت زمان دورۀ نقاهت هر فرد با دیگری فرق می‌کند و به نوع جراحی هم بستگی دارد. شاید برای حداقل یک هفته در بیمارستان بستری باشید.

پرتودرمانی

در پرتودرمانی (که به رادیوتراپی هم معروف است) برای نابودی سرطان از اشعۀ پرانرژی استفاده می‌کنند که تنها سلول‌های ناحیۀ تحت درمان را هدف قرار می‌دهد.

از پرتودرمانی گاه قبل و یا بعد از جراحی استفاده می‌شود و یا به جای جراحی از آن استفاده می‌کنند. از پرتودرمانی معمولاً همراه با شیمی‌درمانی به‌منظور درمان سرطان مری استفاده می‌کنند.

پزشکان از دو نوع پرتودرمانی برای درمان سرطان مری استفاده می‌کنند. بعضی افراد هردو نوع را دریافت می‌کنند:

• پرتودرمانی خارجی: پرتو از دستگاهی خارج از بدن تابانده می‌شود. دستگاه، پرتو را بر غدد سرطانی هدفگیری می‌کند. پرتودرمانی در بیمارستان و یا درمانگاه انجام می‌شود، و معمولاً ۵ روز در هفته و چندین هفته ادامه می‌یابد.
• پرتودرمانی داخلی یا پرتودرمانی از فاصلۀ نزدیک: پزشک گلوی شما را با اسپری بی‌حسی، بی‌حس می‌کند و به شما داروی آرامش‌بخش می‌دهد، و سپس پزشک لوله‌ای را داخل مری فرو می‌برد. پرتو از داخل لوله وارد بدن می‌شود. هنگامی‌ که لوله را برمی‌دارند، هیچ‌گونه آثار رادیواکتیوی در بدن باقی نمی‌ماند، معمولاً، تنها یک دوره درمان صورت می‌گیرد.

عوارض جانبی درمان اساساً بستگی به میزان پرتو و نوع پرتو دارد. پرتودرمانی خارجی بر قفسۀ سینه و شکم، گاه باعث سوزش گلو، دردی شبیه به سوزش سردل (یا ترش کردن)، و یا درد در معده و روده می‌شود. بیمار معمولاً دچار حالت تهوع و یا اسهال هم می‌شود.

گاهی پوست شما در قسمت‌های تحت درمان، قرمز، خشک و یا حساس می‌شود. موهای قسمت تحت درمان هم معمولاً می‌ریزد.

احتمالاً در طی پرتودرمانی و بخصوص در هفته‌های نهایی پرتودرمانی خارجی بسیار احساس خستگی می‌‌‌کنید. همچنین بعید نیست چند هفته بعد از اتمام دورۀ پرتودرمانی نیز این احساس خستگی را داشته‌باشید. استراحت بسیار مهم است، اما پزشکان معمولاً به بیماران توصیه می‌کنند حتی‌المقدور فعال بمانند..

شیمی‌درمانی

بیشتر بیماران مبتلابه سرطان مری شیمی‌درمانی می‌شوند. در شیمی‌درمانی، از داروهایی جهت تخریب سلول‌های سرطانی استفاده می‌شود. داروها از طریق تزریق درون‌وریدی به بیمار رسانده می‌شوند. درمان معمولاً در کلینیک، مطب پزشک، و یا در منزل صورت می‌گیرد. برخی از بیماران برای شیمی‌درمانی نیاز به بستری‌شدن دارند.

شیمی‌درمانی به‌صورت دوره‌ای انجام می‌شود. هر دوره شامل یک دورۀ درمان و یک دورۀ استراحت است.

عوارض جانبی اساساً به نوع داروها و میزان آن بستگی دارد. شیمی‌درمانی سلول‌های سرطانی را که سریع رشد می‌کنند از بین می‌برد، اما به سلول‌های طبیعی هم که سریع رشد می‌کنند آسیب می‌رساند:

• سلول‌های خونی : هنگامی که شیمی‌درمانی میزان سلول‌های خونی سالم را پایین می‌آورد. احتمال بیشتری وجود دارد که شما مبتلا به عفونت‌ها و یا بدون دلیل مشخصی دچار کبودی بدن و یا خونریزی شوید و نیز احساس ضعف و خستگی زیاد ‌کنید. گروه خدمات بهداشتی شما گاه شیمی‌درمانی را برای مدت کوتاهی متوقف می‌کنند و یا میزان دارو را کاهش می‌دهند. داروهایی نیز وجود دارد که به بدن شما کمک می‌کنند تا سلول‌های خونی جدید بسازد.
• سلول‌های ریشۀ‌مو : شیمی‌درمانی معمولاً منجر به ریزش مو می‌شود، ولی بعد از پایان درمان، آنها باز رشد خواهند کرد ولی در رنگ و بافت مو تغییر ایجاد می‌شود.
• سلول‌هایی که دستگاه گوارش را می‌پوشانند : شیمی‌درمانی باعث کم‌اشتهایی، حالت تهوع و استفراغ، اسهال و یا سوزش دهان و لب می‌شود.
• گروه خدمات پزشکی شما می‌تواند داروهایی را به شما تجویز و یا شیوه‌های دیگری را جهت کمک در رفع این مشکلات پیشنهاد کند.

عوارض جانبی دیگر شامل خارش پوست، درد مفاصل، حس سوزش یا بی حسی در دست‌ها یا پاها، مشکلات شنوایی، و یا تورم پاها است. گروه خدمات پزشکی شما راه‌هایی را برای مهار بسیاری از این مشکلات ارائه می‌کند. بسیاری از این عوارض پس از اتمام درمان فروکش می‌کنند.

استنت: دارویی جهت تسکین به شما تزریق می‌شود. پزشک استنت (لوله‌ای ساخته شده از شبکۀ فلزی و یا پلاستیکی) را در مری شما قرار می‌دهد. غذا و یا مایعات می‌توانند از لوله بگذرند. به هرحال، غذاهای سفت قبل از بلعیدن باید خوب جویده ‌شوند. اگر مقدار زیادی از غذا یکدفعه بلعیده شود بعید نیست که در استنت گیر کند.

لیزر درمانی : لیزر، اشعه متمرکز شده‌ای از نور بسیار قوی است که بافت‌ها را با گرما از بین می‌برد. پزشک از لیزر برای از بین بردن سلول‌های سرطانی که راه مری را مسدود کرده است، استفاده می‌کند. لیرز درمانی معمولاً بلع غذا را برای مدتی ساده‌تر می‌کند، اما احتمال دارد لازم شود که بعد از چند هفته این درمان را تکرار کنید.

اتساع با بالون : پزشک لوله‌ای را در قسمتی از مری که مسدود شده‌ وارد می‌کند. سپس از بالون جهت باز کردن آن قسمت استفاده می‌کند. این کار باعث می‌شود که بلع غذا برای چند روز راحت‌تر صورت گیرد.

سایر شیوه‌های تغذیه : بخش تغذیه را مطالعه کنید تا از شیوه‌های دیگر دریافت غذا در هنگامی که خوردن مشکل می‌شود آگاه شوید.

آیا می دانید بهترین متخصص سرطان در اصفهان فعالیت دارد
آیا می دانید سرطان روده را باید در اصفهان درمان کنید
آیا می دانید بهترین متخصص سرطان سینه در اصفهان می باشد