در گذشته سرطان دهانه رحم شایع ترین سرطان در بین زنان و یکی از عوامل اصلی مرگ و میر به حساب می¬آمد. در دهه¬های اخیر با پیدایش تست¬های غربالگری سرطان دهانه رحم، شیوع و مرگ و میر ناشی از این سرطان به طور چشمگیری کاهش پیدا کرده است. در گذشته غربالگری سرطان دهانه رحم توسط تست پاپ اسمیر انجام می شد. تا اینکه همگام با پیشرفت علم و فن آوری، غربالگری سرطان دهانه رحم نیز دچار تحول شد. بیشتر این تحولات مدیون کشف روش¬های نوین جهت شناسایی ویروس پاپیلومای انسانی(HPV) است. بر همین اساس خط مشی¬های غربالگری سرطان دهانه رحم نیز بر پایه روش های نوین بروزرسانی شدند.
همگام با بروزرسانی خط مشی¬ها، روش¬های شناسایی ویروس HPV نیز در حال پیشرفت و تکمیل شدن هستند. ابتدا روش¬هایی بر پایه شناسایی DNA ویروس HPV معرفی شدند. این گونه روش¬ها DNA ویروس HPV موجود درون سلول¬های آلوده را، فارغ از اینکه ویروس در فاز فعال و یا غیرفعال به سر می¬برد، شناسایی می¬کنند. این در حالی است که روش¬هایی که mRNA ویروس HPV را شناسایی می¬کنند، قابلیت آن را دارند که عفونت¬های فعال ویروس HPV را شناسایی کنند. چرا که ویروس به منظور آن که عفونت فعال ایجاد کند، نیاز دارد تا در درون ژنوم انسان وارد شود (Integration) تا mRNA و پروتئین های مورد نیاز چرخه فعال ویروسی را بیان کند. بنابراین بکارگیری روش¬هایی که بر پایه شناسایی mRNA ویروسی بنا شده¬اند، می¬تواند در شناسایی عفونت¬های مهم از نظر بالینی بسیار کمک کننده باشد.
چگونه ویروس HPV سبب بروز سرطان دهانه رحم می گردد؟
ویروس HPV شایع ترین عفونت ویروسی منتقله جنسی است. حدود ۸۰ درصد از زنانی که از نظر جنسی فعال هستند، حداقل یکبار به این عفونت مبتلا می¬شوند. از بین تایپ¬های پرخطر ویروسی، تایپ ۱۶ و ۱۸ ویروسی در ۷۰ درصد از سرطان¬های دهانه رحم گزارش شده است. برای ایجاد بیماری¬های نئوپلاستیک دهانه رحم، این ویروس دو رشته ای باید ابتدا وارد سلول¬های پوششی دهانه رحم شود. پس از ورود ویروس به درون سلول¬های پوششی، ویروس می¬تواند به دو صورت اپی زومال و یا خطی باشد. در حالت خطی ویروس می¬تواند به ژنوم انسان وارد شود و بیان ژن¬های E6 و E7 آغاز گردد. پروتئین E6 سبب تجزیه پروتئین p53 می¬گردد. این پروتئین در حالت طبیعی سبب فعال سازی آنزیم¬های تعمیر کننده DNA می¬شود و آسیب¬های کرومزومی را ترمیم می¬نماید. پروتئین E7 سبب مهار پروتئین Rb می¬گردد. این پروتئین، یکی دیگر از پروتئین¬های تنظیم کننده چرخه سلولی است. همگام با غیرفعالسازی پروتئین¬های p53 و Rb، جهش¬های کروموزومی و در نهایت تکثیر غیرقابل کنترل سلولی و سرطان به وجود خواهد آمد. ایجاد ضایعات پیش سرطانی بسیار آهسته است. تبدیل ضایعات پیش سرطانی به سرطان نیز ممکن است حدود ۱۰ سال به طول انجامد.
چگونه می¬توان روش¬های شناسایی ویروس HPV را با چرخه زندگی این ویروس مرتبط دانست؟
شناسایی DNA ویروس HPV حضور این ویروس را درون سلول¬ها مشخص می¬نماید. این حضور لزوما نشان دهنده عفونت فعال و دارای اهمیت بالینی نمی¬باشد و ممکن است عفونت در فاز غیرفعال و یا در مراحل ابتدایی آلودگی را شناسایی کند. این گونه عفونت¬ها ممکن است توسط سیستم ایمنی پاک گردند. حتی در صورت آلودگی سلول¬های پوششی با این ویروس، بیش از هفتاد درصد از موارد به صورت خودبخودی پاک می¬گردند. پاک شدن خودبخودی ویروس و ترمیم ضایعات ابتدایی بسیار محتمل تر از ضایعات پیشرفته و یا ضایعاتی است که ویروس درون ژنوم سلول میزبان وارد شده است. در افرادی که دارای ضایعات CIN2 هستند حدود ۴۰ درصد احتمال پاک شدن ویروس و ترمیم ضایعات سلولی در مدت زمان حدود ۲ سال وجود دارد. در ضایعات پیشرفته تر CIN3 احتمال ترمیم بسیار کم تر است. زمانی که ژنوم ویروسی درون ژنوم میزبان وارد شود، mRNA و پروتئین¬های ویروسی شروع به بیان شدن خواهند کرد. عموما هرچه میزان mRNA¬های E6 و E7 بیشتر باشد، ضایعات سرطانی حادتری ایجاد خواهند شد. روش Aptima HPV که توسط FDA امریکا تایید شده است، حضور mRNA¬های آنکوژنیک ویروس HPV را مورد بررسی قرار می¬دهد و شاخص مناسبی برای شناسایی عفونت¬های فعال ویروسی و دارای اهمیت از نظر بالینی است.
مقایسه روش¬های مبتنی بر شناسایی DNA و mRNA ویروس HPV
تاکنون FDA شش روش شناسایی ویروس HPV را به منظور غربالگری سرطان دهانه رحم، تایید کرده است. از بین این شش روش، تنها روش Aptima HPV مبتنی بر شناسایی mRNA ویروس HPV است و سایر روش¬ها مبتنی بر شناسایی DNA ویروس HPV هستند. تاکنون کارآزمایی¬های بالینی متعددی، نشان داده¬اند که حساسیت تست¬های مورد تایید FDA تقریبا مشابه یکدیگر هستند و دامنه¬ای ما بین ۹۰ تا ۹۹ درصد دارند. درصد بالای حساسیت این روش¬ها نشان دهنده نادر بودن جواب منفی کاذب می¬باشد. اگرچه اکثر روش¬های دارای تاییدیه FDA دارای حساسیت قابل قبولی برای شناسایی موارد CIN2/+ هستند، اما بررسی توسط mRNA ویروسی تنها روش دارای اختصاصیت بسیار بالا برای شناسایی CIN2/+ می¬باشند. یک نتیجه مثبت از یک تست با اختصاصیت بسیار بالا تضمین کننده¬ی تشخیص دقیق ضایعات پیش سرطانی و کاهش نتایج مثبت کاذب خواهد بود. این امر در روش Aptima HPV در مقایسه با سایر روش¬های مورد تایید FDA قابل مشاهده است.
بزرگترین کارآزمایی بالینی با هدف مقایسه روش¬های شناسایی HPV مبتنی بر DNA و mRNA که تاکنون انجام شده است، مطالعه کارآزمایی بالینی CLEAR است. در این بررسی روش¬های دارای تاییدیه FDA شامل Aptima HPV و Hybrid Capture 2 بر روی بیش از ۱۱۰۰۰ زن مورد مطالعه قرار گرفتند. این مطالعه متشکل از دو بازو بود. یکی بیماران ارجاعی که دارای جواب سیتولوژی ASCUS بودند و یکی افرادی که دارای جواب سیتولوژیNILM بودند و به منظور انجام تست¬های غربالگری سرطان دهانه رحم مورد بررسی قرار گرفتند. در این مطالعه تمام افرادی که داری جواب سیتولوژی ASCUS بودند، فارغ از نتیجه تست HPV، جهت انجام کولپوسکوپی ارجاع داده شدند.
همچنین در میان افرادی که کاندید انجام غربالگری سرطان دهانه رحم بودند تنها افرادی که دارای نتیجه مثبت در آزمایش HPV بودند، جهت انجام کولپوسکوپی ارجاع داده شدند.
این مطالعه نشان داد که تست Aptima HPV دارای حساسیت مشابه و اختصاصیت بیشتری برای شناسایی افراد CIN2/+ نسبت به روش Hybrid Capture 2 که مبتنی بر شناسایی DNA می¬باشد، است. مقایسه این دو روش با یکدیگر نیز در سایر مطالعات مشابه نیز مشاهده می¬شود. در مطالعاتی که به مقایسه یکی دیگر از روش¬های مبتنی بر شناسایی DNA از جمله Cobas، با روش Aptima HPV پرداختند نیز نشان داده شده است که اختصاصیت روش مبتنی بر mRNA (Aptima HPV) نسبت به این روش در شناسایی موارد CIN2/+ بیشتر است. به عبارتی دیگر تعداد افرادی که توسط روش Aptima HPV کاندید انجام فرآیند کولپوسکوپی بودند کمتر و واقعی تر از مواردی بودند که توسط روش های مبتنی بر DNA کاندید انجام فرآیند کولپوسکوپی قرار گرفتند.
مقایسه بلند مدت روش¬های شناسایی HPV مبتنی بر mRNA و DNA نشان داد که تفاوت معناداری در شناسایی موارد CIN2/+ در بازه های زمانی بین چهار تا هفت ساله وجود ندارد. این مطالعات نشان دادند که روش Aptima HPV با روش های Cobas و Hybrid Capture 2 در شناسایی بلند مدت موارد CIN2/+ تفاوتی نمی کند.
نتیجه گیری
براساس مقایسه نتایج کارآزمایی¬های بالینی متعددی که تا کنون انجام پذیرفته است، مشخص می¬شود که روش Aptima HPV میتواند، پیشرفت ضایعات پیش سرطانی میانه به پیشرفته دهانه رحم را با حساسیت مشابه و اختصاصیت بهتر شناسایی کند. با بهره گیری از روش Aptima HPV قادر هستیم که افرادی که نیاز واقعی به انجام فرآیند کولپوسکوپی دارند شناسایی شوند. به عبارتی می¬توان عفونت¬های فعال (آنکوژنیک) را از عفونت¬های غیرفعال تفکیک نماییم. این امر سبب می شود که نتایج مثبت کاذب کمتری مشاهده شود و از انجام غیر ضروری فرآیند کولپوسکوپی نیز پرهیز گردد. این نکته می¬تواند کیفیت زندگی و برنامه ریزی-های درمانی این گونه افراد را بهبود بخشد.